مقدمه:     

نا سازگاریهای گروه های خونی در دو مورد پیش می آیند :

-          ناسازگاری های انتقال خون که در انتقال خون غیر همسان اتفاق می افتد .

-          ناسازگاری هایی که بین مادر و جنین پیش می آید .

ناسازگاری های انتقال خون

در انتقال خون از خون همگروه استفاده می شود اما گاهی به دلیل اشتباه در تشخیص و یا اشتباه در گزارش ممکن است خون ناسازگار به فرد تزریق شود گاهی نیز گروه های فرعی خون ایجاد مشکل می کنند . برای حل این مشکل تست سازگاری بین دهنده و گیرنده خون انجام می شود .

تست سازگاری خون یا کراس :

این تست که بین دهنده و گیرنده خون انجام می شود برای تعیین انواع آنتی بادی هایی است که ممکن است در انتقال خون مشکل ایجاد نمایند . این تست معمولا روی سرم و گلبول گیرنده و سرم و گلبول هر کیسه خون به طور جداگانه انجام می شود . روش تست به صورت کراس مچ مینور بین گلبول گیرنده و سرم دهنده و اتوکراس مچ گلبول و سرم گیرنده برای آنتی بادی های سرد ٬ گرم و ایمن انجام می شود .

خونی قابل انتقال است که هیچگونه واکنش در لوله های آزمایش و در هیچ شرایطی ایجاد نکند .

ناسازگاری خون بین مادر و جنین :

ناسازگاری های خون بین مادر و جنین شایع ترین علت اریتوبلاستوزیس و بیماری همولیتیک نوزادان یا زردی نوزادان می باشد. در این گونه موارد معمولا آنتی بادی های ضد شاخص های ABO یا Rh یا گروه های فرعی که از نوع IgG می باشند از طریق گیرنده Fc این ایمونوگلوبولین که روی سلول های جفت قرار دارد وارد بدن جنین شده و به گلبول های قرمز او صدممه می زنند. شدت بیماری یا زردی بستگی به میزان آنتی بادی که وارد بدن جنین شده ٬ متفاوت خواهد بود که می تواند موجب سقط جنین شده و یا عقب ماندگی ذهنی و آسیب های مغزی ایجاد نماید و در موارد خفیف تر ٬ ایجاد کم – خونی و زردی می نماید . شایع ترین این ناسازگاری ها ٬ مربوط به ناسازگاری ABO و یا Rh می باشد .

ناسازگاری  ABO

این ناسازگاری معمولا در مواردی دیده می شود که مادر از گروه خونی O بوده و آنتی بادی طبیعی ٬ آنتی A و یا آنتی B موجود در سرم او عمدتا از نوع IgG باشد ( به طور طبیعی آنتی بادی های ضد گروه های خونی عمدتا از کلاس IgM هستند ) و جنین از گروه های خونی A و یا B باشد . در چنین شرایطی IgG ضد A یا B از طریق گیرنده Fc موجود در سطح سلول های جفت عبور کرده و وارد جریان خون جنین شده و با فعال کردن کمپلمان موجب تخریب گلبولهای قرمز جنین شده ایجاد زردی یا کم خونی می نماید . این ناسازگاری در مورد حاملگی اول نیز اتفاق می افتد .

سوال؟

مکانیسم حفاظت جنین در برابر ایزوآگلوتین های ABO چگونه است؟

گاه ناسازگاری های بین مادر و جنین از نظر گروههای خونی نیز می تواند سبب HDN گردد. البته این ناسازگاری در مقایسه با سیستم Rh در مقیاس کمتری رخ می دهد زیرا هر فرد به طور طبیعی علیه آنتی ژنهای که خود فاقد آن است آنتی بادیهای عمدتاً از کلاسIgM دارد .

ایزوآگلوتین ها که در حالت طبیعی بدون ترانسفوزیون و ورود آنتی ژنهای گروه خونی در سرم افراد وجود دارند، همانطور که قبلاً گفته شده آنها از کلاس IgM هستند. لیکن با حساس شدن سیستم ایمنی فرد با آنتی ژنهای گروه خونی ، آنتی بادیهایی از کلاس IgG نیز تولید می گردد که می تواند با عبور از جفت به جنینی که با مادر از نظر گروههای خونی متفاوت است وارد گردد و گلبولهای قرمز جنین را مورد حمله قرار دهد .

البته همانطور که گفته شد HDN حاصل از ناسازگاری گروههای خونی بسیار نادرتر از ناسازگاری سیستم Rh است. زیرا اولاً ایزوآلگوتینن ها غالباً از کلاس IgM هستند که از جفت عبور نمی کنند و ضمناً با ورود گلوبولهای قرمز حامل مارکرهای گروه خونی به بدن مادر این آنتی بادیها سبب حذف سریع گلوبولها و مانع از عرضه آنها به سیستم ایمنی می گردند .

به علاوه چون آنتی ژنهای گروههای خونی علاوه بر سطح گلبولهای قرمز در سطح سلولهای سازندة بافتهای مختلف از جمله آندوتلیوم عروق نیز وجود دارد ، لذا حتی با حضور آنتی بادیها علیه گروههای خونی از کلاس IgG نیز امکان رسیدن این آنتی بادیها به جنین کم است و قبل از رسیدن به جنین در بافتهای جنینی مجاور جفت ، جذب و فیکس می گردد .

 

ناسازگاری  Rh

در مورد ناسازگاری سیستم Rh بین مادر و جنین باید گفت که هنگامی که در اواخر دوران بارداری و نیز در حین زایمان مقداری از گلبولهای قرمز جنین +Rh وارد خون مادر -Rh گردد. چون سیستم ایمنی مادر با آنتی ژن ( D) Rh قبلاً روبه رو نشده بود، در برابر این آنتی ژن بیگانه پاسخ ایمنی تولید می نماید.

آنتی بادیهای حاصل علیه آنتی ژن D درسرم این مادران که عمدتاً از کلاس IgG است به مرور به تیترهای بالائی رسیده و با عبور از جفت و ورود به جنین به سطح گلبولهای قرمز +Rh جنین فیکس می شود و نابودی و لیز گلبولهای جنین را سبب می گردد.

آنمی ناشی از گلبولهای قرمز جنین می تواند اختلالاتی چون نارسائی قلب و حتی مرگ جنین را سبب شود. دراثر همولیز گلبولهای قرمز میزان بیلی روبین به شدت افزایش می یابد که اختلالات مغزی را به دنبال خواهد داشت . غالباً درمادران -Rh که قبلاً سقط جنین نداشته و یا خون ناجور دریافت نکرده باشند، فرزندان اول سالم متولد می شوند. حتی اگر قبل از تولد فرزند اول خصوصاً در سه ماهه سوم بارداری و دراثر خونریزیهای پلاسنتایی ( Transplacental Hemrhagie) خون جنین وارد خون مادر شده و سیستم ایمنی مادر را حساس می سازد، ولی احتمال سنتز IgG با تیتر بالا تا پایان بارداری آنقدر ضعیف است که اکثراً فرزند اول سالم به دنیا می آید.

اما پس از تولد فرزند اول و ورود مقداری از گلبولهای قرمز جنین درحین زایمان و حساس شدن سیستم ایمنی مادر و ایجاد سلولهای خاطره ای ( Memory cells) در بارداری های بعدی با جنین +Rh امکان سنتز آنتی بادی با تیترهای بالا درمدت زمان کوتاهتری میسر است . لذا فرزندان دوم به بعد چنانچه دارای آنتی ژن D باشند در معرض بیماری HDN قرار خواهند داشت .

لذا توصیه می گردد که پس از تولد بچة +Rh به مادران -Rh حداکثر ظرف مدت 24 تا 48 ساعت پس از زایمان ، آنتی بادی اختصاصی ضدآنتی ژن ( Rhogam )(Rh Gammaglobulin) D به طریقة عضلانی تزریق شود تا چنانچه در اثر زایمان مقداری گلبول قرمز جنین وارد خون مادر شده باشد قبل از اینکه فرصت عرضه به سیستم ایمنی مادر را داشته باشد به وسیلة این آنتی بادیهای اختصاصی پوشیده شده و دفع گردد.

گاه ناسازگاری خونی بین مادر و جنین می تواند از ایجاد HDN ناشی از ناسازگاری سیستم گردد. به عنوان مثال مادر -O که جنین +A را در رحم می پروراند چنانچه در 3 ماهه آخر بارداری و یا به هنگام زایمان مقداری گلوبول قرمز +A وارد خون مادر گردد، بعلت وجود ایزوآگلوتینینهای ضد A وضد B درگروه خونیO گلوبولهای قرمز +A جنین توسط آنتی بادیهای ضد Aکه در سرم مادر -O وجود دارد مورد حمله قرارگرفته و قبل از آنکه فرصت عرضه به سیستم ایمنی مادر را داشته باشد تخریب شده و دفع می گردند.

برای حساسیت زدایی در مادران -Rh که بدلایل سقط جنین ، بارداریها و یا دریافت خون ناجور نسبت به آنتی D حساس شده اند، راههای مختلفی پیشنهاد شده است .

یکی تعویض پلاسمای مادر در حین بارداری به منظور خارج نمودن آنتی بادیهای ضدآنتی ژن D و جلوگیری از رسیدن آنها به جنین از طریق جفت .

دیگر تعویض خون جنین در داخل رحم که غالباً در این حالت از گروه خونی -O استفاده می شود.

 

آزمایش کراس مچ بر 2 نوع است:

کراس مچ مینور:مجاور نمودن پلاسمای دهنده خون (کیسه خون) با گلبول های قرمز گیرنده خون (بیمار)

کراس مچ ماژور:مجاور کردن سرم گیرنده خون (بیمار) با گلبول های قرمز دهنده خون(کیسه خون)

آزمایش کراس مچ یا سازگاری خون :

قبل از انتقال خون و بعد از تعیین گروه خون سیستم ABO گیرنده و دهنده خون به دو روش مستقیم و غیر مستقیم  و تعیین  ;Rhباید جهت احتمال وجود آنتی بادی های خارج از انتظار باید آزمایش کراس مچ یاسازگاری گروه خون را انجام داد آزمایش کراس مچ به دو صورت ماژور و مینور انجام می شود در آزمایش کراس مچ ماژور گلبول های قرمز دهنده خون را در مقابل سرم گیرنده خون قرار می دهند.ولی در آزمایش کراس مچ مینور بر عکس سرم دهنده خون را در مقابل گلبول های قرمز گیرنده خون قرار می دهند.

برای انجام کراس مچ باید گروه خون دهنده و گیرنده خون مانند هم باشند به طور کلی هرگز نباید از دهنده عمومی ( گروه خونی O و Rh منفی) بدون اطلاع و اجازه پرستار و پزشک معالج استفاده کرد.

روش آزمایش کراس مچ ماژور:

 الف) مرحله اول یا فاز سرم فیزیولوژی:

۱)    دو لوله آزمایش کوچک با شماره های یک و دو مشخص کنید .

۲)    به ته لوله دو قطره سرم تازه گیرنده خون بریزید .

۳)    یک قطره از سوسپانسیون گلبول های قرمز ۵% خون دهنده را به ته لوله شماره یک اضافه کنید.

۴)    یک قطره از سوسپانسیون گلبول های قرمز۵% خون گیرنده را به ته لوله شماره دو اضافه کنید.

۵)    دو لوله را تکان داده و در حرارت اتاق به مدت ۱۵ دقیقه قرار دهید.

۶)    لوله ها را به مدت کوتاهی (حدود ۳۰ثانیه تا یک دقیقه) در ۲۰۰۰ دور در دقیقه  سانتریفوژ نمایید.

۷)    محلول بالای دو لوله را برای همولیز نگاه کنید و سپس به آرامی لوله را تکان داده و در صورت وجود آگلوتیناسیون نتایج را یادداشت و گزارش نمایید. و اگر همولیز یا آگلوتیناسیون مشاهده نشد مرحله دوم آزمایش را ادامه می دهیم.

مرحله دوم یا فاز گرما و آلبومین :

۸)    به ته دو لوله آزمایش به هر کدام مقدار دو قطره از محلول آلبومین گاوی ۳۰% اضافه نموده و لوله ها را تکان دهید.

۹)    لوله ها را به مدت ۱۵ الی ۳۰ ثانیه در بن ماری ۳۷ قرار دهید.

۱۰)لوله ها را به مدت کوتاهی سانتریفوژ کرده تا گلبول ها رسوب کنند .

۱۱)  لوله ها را به آرامی از سانتریفوژ بیرون آورده و تکان داده و نتیجه را در صورت بروز آگلوتیناسیون یادداشت نمایید. اگر آگلوتیناسیون مشاهده نشود مرحله سوم آزمایش را ادامه می دهیم.

مرحله سوم یا فاز کومبز یا آنتی گاما گابولین :

۱۲)   لوله شماره ۱و۲ را با سرم فیزیولوژی پر کرده و سپس سانتریفوژ کرده تا شسته شوند و این کار را سه مرتبه انجام می دهیم.

۱۳)    پس از آخرین شست و شو محلول بالایی گلبول ها را با وارونه کردن لوله ها ی آزمایش یا با پیپت پاستور خالی کرده  آخرین قطره سرم فیزیولوژی را با وارونه کردن لوله های آزمایش روی یک دستمال کاغذی خارج می کنیم.

۱۴)    به هر یک از لوله ها یک یا دو قطره از سرم کومبز ( آنتی گاما گلبولین انسانی با طیف وسیع) اضافه می کنیم.

۱۵)  لوله ها را تکان داده تا گلبول ها از ته لوله کنده شده و با سرم کومبز مخلوط شوند.

۱۶)   لوله ها را در بالای یک کاغذ سفید و زیر یک چراغ مطالعه با زدن ضربه به آرامی به ته لوله دو لوله آزمایش به مدت کوتاهی سانتریفوژ می کنیم.

۱۷)  لوله ها برای وجود یا عدم وجود آگلوتیناسیون بررسی می کنیم. در صورت مشکوک بودن می توانید محتویات لوله های آزمایش را بر روی لام ریخته و آگلوتیناسیون واقعی را از کاذب در زیر میکروسکوپ مشاهده می کنیم.

تفسیر آزمایش کراس مچ :

1)اگر نتیجه تمام مراحل آزمایش کراس مچ منفی باشد و هیچ آگلوتیناسیون واقعی مشاهده نشود خون دهنده وگیرنده سازگار می باشد و می توان انتقال خون را انجام داد.

۲)    اگر آگلوتیناسیون در لوله شماره ۱ و در مرحله اول آزمایش دیده شود ولی لوله شماره ۲ منفی باشد خون دهنده و گیرنده سازگار هستند.این ناسازگاری به دلیل ایزوآنتی بادی های سرد مانند ایزوآگلوتینین های ABO و آنتی ژن های Le,M و غیره موجود در سرم گیرنده علیه گلبول های دهنده خون میباشد.

۳)    اگر آگلوتیناسیون در لوله اول و در مرحله دوم آزمایش دیده شود ولی در لوله دوم دیده نشد دلالت بر حساس بودن گیرنده های خون علیه آنتی ژن های سیستم Rh  دهنده خون می باشد.د ر این صورت خون دهنده برای میزبان ناسازگار است.

۴)    اگر آگلوتیناسیون در لوله اول و در مرحله سوم آزمایش مشاهده شود ولی لوله دوم منفی بود احتمال دخالت ایزو آنتی بادی های Anti-k,Anti-Fya,Anti-Ikaو … میباشد. در این صورت خون دهنده برای گیرنده مناسب نیست .

۵)    اگر مرحله اول آزمایش لوله های اول و دوم آگلوتینه شدند احتمال آگلوتینین های سرد غیر اختصاصی می باشد در این صورت خون دهنده و گیرنده ناسازگار است.

۶)    اگرمرحله دوم ازمایش لوله های اول و دوم آگلوتینه شوند احتمال وجود اتوآنتی بادی های گرم ناقص در سر گیرنده خون می باشد در این صورت خون دهنده و گیرنده ناسازگار است.

۷)    اگر مرحله سوم آزمایش لوله های اول و دوم آگلوتینه شوند احتمال وجود اتوآنتی بادی های گرم ناقص در سرم گیرنده خون می باشد در این صورت خون دهنده و گیرنده ناسازگار می باشد.

8)اگر مرحله سوم آزمایش فقط لوله دوم آگلوتینه شد احتمال وجود اتوآنتی بادی های ناقص گرم در سرم گیرنده خون است که به گلبول های خود فرد متصل شده اند در این حالت انتقال خون دهنده اشکالی ندارد.

سوال؟

در کدام مراحل اگر آگلوتیناسیون رخ دهد باز هم مجاز به انتقال خون هستیم؟

اگر آگلوتیناسیون در لوله شماره ۱ و در مرحله اول آزمایش دیده شود ولی لوله شماره ۲ منفی باشد خون دهنده و گیرنده سازگار هستند.این ناسازگاری به دلیل ایزوآنتی بادی های سرد مانند ایزوآگلوتینین های ABO و آنتی ژن های Le,M و غیره موجود در سرم گیرنده علیه گلبول های دهنده خون میباشد

اگر مرحله سوم آزمایش فقط لوله دوم آگلوتینه شد احتمال وجود اتوآنتی بادی های ناقص گرم در سرم گیرنده خون است که به گلبول های خود فرد متصل شده اند در این حالت انتقال خون دهنده اشکالی ندارد.

کراس مچ به چه منظوری انجام میشود؟

از حظور آنتی بادی های اضافه جلوگیری می کند.تمام موارد تفسیر آزمایش کراس مچ به این نکات اشاره نموده است.

آزمایش کراس مچ مینور:

روش این آزمایش کاملا مانند آزمایش ماژور است ولی با این تفاوت که به جای گیرنده خون از گلبول های قرمز و بجای گلبول های قرمز دهنده خون از سرم استفاده می شود . اهمیت کراس مچ مینور کمتر از ماژور است.

در موارد نادری ممکن است دهنده خون بر علیه آنتی ژن های گروه خون گیرنده خون حساس باشد و تزریق خون کامل موجب بروز حوادثی شود در چنین مواردی  اگر آزمایش کراس مچ مینور مثبت شود تزریق گلبول های  قرمز فشرده معمولا بی خطر است.